เลือดออกในทางเดินอาหารทำให้ระดับฮีโมโกลบินของเธอซึ่งปกติจะสูงกว่า 12 ลดลงเหลือ 3.3 และเธอจำเป็นต้องถ่ายเลือดจำนวนมากที่ศูนย์การแพทย์ขนาดใหญ่ แต่ท่ามกลางการแพร่ระบาดของเคสโควิด สถานบริการหลักทุกแห่งในรัศมี 400 ไมล์ปฏิเสธที่จะรับเธอไป โรงพยาบาลที่เล็กที่สุดในไอดาโฮเป็นอีกครั้งที่ทำด้วยตัวเอง
แพทย์ปลุกนายอำเภอและส่งเขาขึ้นไปทางเหนือด้วยรถกระบะของเขาพร้อมกล่องกระดาษแข็งที่เรียงรายไปด้วยแพ็คน้ำแข็งและภารกิจเพื่อนำเลือดกลับมา Wenrich วัย 83 ปี หรือที่รู้จักในชื่อ Ms. Ella ต้องการสิ่งของเจ็ดชิ้น ความเร่งรีบได้ผลและเธอก็รอดชีวิตมาได้ เธอกังวลว่าโรงพยาบาลที่ช่วยเธอไว้อาจไม่อยู่
สำหรับชาวอเมริกัน 46 ล้านคน โรงพยาบาลในชนบทเป็นเสมือนเส้นชีวิต แต่จำนวนที่เพิ่มขึ้นกำลังจะปิดลง รัฐบาลกลางกำลังพยายามช่วยชีวิตพวกเขาด้วยโครงการใหม่ที่เสนอเงินจำนวนมหาศาลเพื่อบรรเทาความเครียดทางการเงินของพวกเขา แต่ก็มาพร้อมกับเงื่อนไขที่น่าฉงนสนเท่ห์ พวกเขาต้องยุติการดูแลผู้ป่วยในทั้งหมด
โครงการซึ่งเชิญสถาบันขนาดเล็กกว่า 1,700 แห่งมาเป็น “โรงพยาบาลฉุกเฉินในชนบท” ที่ได้รับมอบหมายจากรัฐบาลกลาง จะอัดฉีดเงินรายเดือนเป็นจำนวนเงินมากกว่า 3 ล้านดอลลาร์ต่อปีให้กับงบประมาณแต่ละแห่ง ซึ่งเป็นยอดรวมที่เปลี่ยนแปลงเกมสำหรับหลาย ๆ คนที่ไม่เพียงรักษา พวกเขาเปิด แต่อนุญาตให้พวกเขาขยายบริการและพนักงาน ในทางกลับกัน พวกเขาจะต้องดำเนินการปล่อยหรือย้ายผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใหญ่กว่าภายใน 24 ชั่วโมง
เหตุผลของรัฐบาลนั้นง่ายมาก โรงพยาบาลในชนบทหลายแห่งไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยในได้อีกต่อไป ตามรายงานของสภาคองเกรส การปิดในชนบทมักเกิดขึ้นก่อนปริมาณที่ลดลง และเตียงที่ว่างเปล่าอาจทำให้โรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยนอกตามที่ชุมชนต้องการได้
แต่โอกาสใหม่กำลังนำเสนอสถาบันหลายแห่งด้วยทางเลือกที่มากมาย
“ในแง่หนึ่ง คุณมีแรงจูงใจมหาศาล ร้อง ‘ว้าว!’ เป็นข้อตกลงที่รู้สึกว่าไม่สามารถปฏิเสธได้” Harold Miller ประธานของ Center for Healthcare Quality and Payment Reform ที่ไม่แสวงหากำไรกล่าว “แต่มันขึ้นอยู่กับตำนานที่มีมายาวนานว่าพวกเขาถูกบังคับให้ให้บริการผู้ป่วยใน — ไม่ใช่ว่าชุมชนของพวกเขาต้องการบริการเหล่านั้นเพื่อความอยู่รอด”
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในชนบทและนักวิเคราะห์นโยบายด้านสุขภาพบางคนกล่าวว่าเจ้าหน้าที่ที่อยู่เบื้องหลังกฎนี้ไม่ได้สัมผัสกับความยากลำบากในการย้ายผู้ป่วยในชนบท โรงพยาบาลขนาดใหญ่ — จมอยู่กับกระแสโควิด ผู้ป่วยเด็ก RSV และความทุกข์ยากทางการเงินของพวกเขาเอง — ไม่เต็มใจที่จะรับผู้ป่วยที่ย้ายเข้ามามากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากโรงพยาบาลสนามขนาดเล็กที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบของตนเอง
นอกจากนี้ยังมีพายุหิมะ รั้วปศุสัตว์หักโค่น และถนนผ่านภูเขาที่ปิดครั้งละหลายเดือน
“ฉันต้องการให้โอกาสนโยบายนี้ทำงานได้ดีจริงๆ” Katy Kozhimannil ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยสุขภาพชนบทแห่งมหาวิทยาลัยมินนิโซตากล่าว แต่การพนันด้วยการโอนอาจหมายความว่า “ชุมชนที่ห่างไกลและห่างไกลที่สุดบางแห่งอาจจบลงโดยไม่สนใจอะไรเลย — และนั่นคือสิ่งที่เราพยายามหลีกเลี่ยงในตอนแรก”
โรงพยาบาลในชนบทมากกว่า 180 แห่งปิดตัวลงในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปี 2548 จากการวิเคราะห์เมื่อเร็วๆ นี้ โดยมีสถิติปิด 19 แห่งในปี 2563 เพียงปีเดียว จากนั้น แนวโน้มก็ดูเหมือนจะหมุนไปสู่อนาคตที่สดใสขึ้น: ในปี 2021 ตัวเลขลดลงเหลือเพียงสอง
Carrie Cochran-McClain หัวหน้าเจ้าหน้าที่นโยบายของ National Rural Health Association กล่าวว่า “อัตรากำไรขั้นต้นทั้งหมดดูดี แต่เบื้องหลังมีความจริงที่น่าเศร้า เงินช่วยเหลือจากรัฐบาลกลางในยุคโรคระบาดมากกว่า 1.5 หมื่นล้านดอลลาร์ได้อัดฉีดไปยังโรงพยาบาลในชนบทเพื่อให้เปิดทำการได้ วันที่ 31 ธ.ค. ส่วนใหญ่จะหมดอายุ
ขณะนี้ ค่าใช้จ่ายด้านแรงงานต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้นมากกว่าหนึ่งในสาม และอัตราการชำระเงินล่าช้า โรงพยาบาลในชนบทมากกว่า 600 แห่ง — 30% ของทั้งหมด — มีความเสี่ยงที่จะปิดให้บริการ มากกว่า 200 แห่งสามารถปิดตัวลงได้ภายในสามปี จากการศึกษาของศูนย์เพื่อคุณภาพการดูแลสุขภาพและการปฏิรูปการชำระเงิน ใน 10 รัฐ โรงพยาบาลในชนบทอย่างน้อย 40% ตกอยู่ในอันตราย ในรัฐแคนซัส 16 แห่งอาจปิดตัวลงภายในสามปี ในมิสซิสซิปปี 24.
เมื่อโรงพยาบาลในชนบทปิดตัวลง มันสร้างความเสียหายทั้งทางการแพทย์และเศรษฐกิจสำหรับชุมชน พวกเขาสนับสนุนงานในชนบท 1 ใน 12 งานและสนับสนุนกิจกรรมทางเศรษฐกิจประมาณ 220,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี อ้างอิงจาก American Hospital Association โดยทั่วไปแล้วประชากรของชุมชนจะลดลงหลังจากนั้นไม่นาน
โครงการใหม่ของรัฐบาลกลางได้รับการออกแบบมาเพื่อลดภัยคุกคามดังกล่าว โรงพยาบาลที่ประสบปัญหาซึ่งเปลี่ยนตัวเองเป็นโรงพยาบาลฉุกเฉินในชนบทจะได้รับเงินรายเดือน 272,866 ดอลลาร์ โดยเพิ่มขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อในแต่ละปี พวกเขายังจะได้รับเงินคืนจากเมดิแคร์ที่สูงกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่อีกด้วย
ตัวเลือกใหม่จะมีผลในวันที่ 1 มกราคม
โฆษกหญิงของศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid กล่าวว่า “ข้อห้าม” สำหรับบริการผู้ป่วยในถูกกำหนดโดยสภาคองเกรสในพระราชบัญญัติจัดสรรสำหรับปี 2564 และบทบาทของหน่วยงานคือ “บังคับใช้ข้อกำหนดดังกล่าว”
ในช่วงความคิดเห็นภาคบังคับ สมาชิกของประชาชนเสนอข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยคลอดและผู้ป่วยคลอด หน่วยงานตอบกลับว่า: “เนื่องจากเป็นข้อกำหนดทางกฎหมาย เราจึงไม่สามารถทำการยกเว้นได้”
สำนักงานของ Sen. Chuck Grassley, R-Iowa ซึ่งเป็นหนึ่งในฝ่ายนิติบัญญัติที่อยู่เบื้องหลังโครงการกล่าวในแถลงการณ์เมื่อเดือนพฤศจิกายนว่า “เป้าหมายคือการรักษาผู้ป่วยให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลฉุกเฉินในพื้นที่ชนบทที่ไม่สามารถรองรับได้อย่างเต็มที่อีกต่อไป ห้องผ่าตัดผู้ป่วยใน”
Cascade Medical Center ที่ Wenrich เข้ารับการรักษา ดูเหมือนจะเป็นโรงพยาบาลประเภทเดียวกับที่เจ้าหน้าที่รัฐบาลกลางนึกถึง
ชุมชนโรงเลื่อยไม้แห่งนี้เดิมมีประชากรน้อยกว่า 1,000 คน แต่โรงพยาบาลให้บริการผู้ป่วยในพื้นที่ 2,800 ตารางไมล์; ผู้ป่วยเดินทางไป-กลับไม่เกินแปดชั่วโมงจากบ้านโดยไม่มีที่อยู่ “ประมาณ 12 ไมล์ผ่านต้นสนสีเหลือง” คนหนึ่งพูด; “ทางแยกกลางของแม่น้ำแซลมอน — ไม่สามารถเดินทางไปถึงที่นั่นได้” อีกคนหนึ่งอธิบายไว้
ที่นี่ กวางกินหญ้าบนลานจอดเฮลิคอปเตอร์และพยาบาลช่วยหายใจผู้ป่วยด้วยมือ ความมีไหวพริบเป็นหัวใจสำคัญของการผ่าตัดมาช้านาน ศูนย์ขนาด 11,000 ตารางฟุตมีห้องฉุกเฉิน ห้องแล็บและแผนกรังสีวิทยา คลินิกปฐมภูมิ ตลอดจนแผนกให้คำปรึกษาด้านสุขภาพจิตและกายภาพบำบัด พื้นที่แน่น เจ้าหน้าที่เก็บเครื่องซีทีสแกนไว้ในโรงรถพยาบาล แพทย์รักษาผู้ป่วยในตู้คอนเทนเนอร์บนถนนรถแล่น
เนื่องจากข้อจำกัดด้านงบประมาณของโรงพยาบาลซึ่งเปิดทำการทั้งกลางวันและกลางคืนทุกวันตลอดปี มีแพทย์เพียงสองคนที่ผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกัน แพทย์โรคหัวใจและหมอซึ่งแก้โรคเท้ามาเยี่ยมเดือนละครั้ง นักรังสีเทคนิคหมุนเวียนเข้าทำงานครั้งละหนึ่งสัปดาห์ พยาบาลดูดฝุ่นตามโถงทางเดิน ทำความสะอาดห้องน้ำ และทำความสะอาดห้องฉุกเฉินที่มีเลือดกระเซ็นตามหลังผู้ป่วยแต่ละราย พนักงานรับประทานอาหารกลางวันแบบครอบครัวจากกระทะแผ่นเดียว
“เราเล่นฟุตบอลแปดคนโดยมีบัญชีรายชื่อเก้าคน” ทอม ไรน์ฮาร์ด ประธานเจ้าหน้าที่บริหารของโรงพยาบาลกล่าว ผู้ซึ่งยิ้มกว้างและมักหยุดพูดกลางคันเพื่ออ่านชื่อผู้ฟัง
ก่อนหน้านี้ Reinhardt เคยเป็นหัวหน้าโรงพยาบาล St. Alphonsus Neighborhood Hospital ที่ใหญ่กว่ามากนอกเมืองบอยซี หลังจากที่เขาขาหักจากการเดินป่าและเข้ารับการรักษาใน Cascade เขาบอกให้ภรรยาของเขาแจ้งให้เขาทราบเมื่อเธอพร้อมที่จะออกจากเมือง เขาต้องการเข้าร่วมทีม
“เป็นงานที่ประณีตที่สุดเท่าที่ผมเคยมีมา” เขากล่าว “และเรามีแผนกไอที” เขาพูดติดตลก “เขาชื่อเครก”
สิ่งอำนวยความสะดวกในชนบทขนาดเล็กอย่าง Cascade ไม่ได้รับรายได้จากการทำหัตถการที่ร่ำรวย เช่น การผ่าตัดหัวใจและข้อต่อ ซึ่งระบบการแพทย์มักใช้ประโยชน์จากการเพิ่มกระแสเงินสด โรงพยาบาลมีผลประกอบการขาดทุนประมาณ 20% เป็นปีที่ 3 ติดต่อกัน
หากศูนย์การแพทย์แคสเคดกลายเป็นโรงพยาบาลฉุกเฉินในชนบท ก็จะสูญเสียเงินจากทั้งผู้ป่วยในและเตียงแกว่ง รวมแล้วมากกว่า 624,000 ดอลลาร์ในปี 2564 และบริการที่ผู้ป่วยน่าจะเคยใช้ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการเอ็กซ์เรย์ แต่สำหรับโรงพยาบาลที่มีรายได้รวมเพียง 7.3 ล้านดอลลาร์ในปี 2564 การจ่ายเงินรายปีใหม่ 3.2 ล้านดอลลาร์ยังคงนำหน้าไปอย่างมาก
นั่นอาจทำให้สามารถให้บริการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ ผ่าตัดต้อกระจก และบริการอื่นๆ ที่ผู้อยู่อาศัยจำนวนมากไม่มี
“คณิตศาสตร์ยากขึ้นเรื่อยๆ” Reinhardt กล่าว “มันจะไม่รับผิดชอบสำหรับฉันที่จะไม่ใช้ตัวเลือกนี้กับคณะกรรมการ”
แต่ในเมืองชนบทอย่าง Cascade บริการผู้ป่วยในทั่วไปถือเป็นหัวใจหลักของความต้องการของชุมชน ผู้อยู่อาศัยมักเข้ารับการรักษาด้วยอาการเรื้อรังเช่นภาวะหัวใจล้มเหลว บางคนต้องการการฟื้นฟูหลังจากเกิดอุบัติเหตุก่อนที่จะสามารถกลับไปอยู่บ้านที่แยกตัวออกมาใช้ชีวิตได้ด้วยตัวเอง
แอชลีย์ ธอมป์สัน วัย 70 ปี เข้ารับการรักษาในชั่วข้ามคืนด้วยอาการเส้นเลือดอุดตันในปอด ก่อนที่เขาจะถูกส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญในเมืองบอยซี รอน ไวส์ วัย 78 ปี ซึ่งมาเมื่อช่วงเช้าที่ผ่านมาเพื่อรับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่จากพยาบาล เบรดี (ซึ่งเป็นหลานสาวของเขา) ได้รับการดูแลผู้ป่วยในซ้ำแล้วซ้ำเล่าด้วยอาการหัวใจล้มเหลว และมาเพียงครั้งเดียวเพราะเลือดออกภายในหลังจากที่เขาตกจากหลังคา โรงนาของเขา
“ถ้าไม่ใช่เพราะพระเจ้าผู้แสนดีและโรงพยาบาลนี้ ฉันคงไม่อยู่ที่นี่ — ชัดเจนอย่างนั้น” เขากล่าว
แม้แต่ผู้ป่วยหนักที่อยู่ในหน่วยพิเศษก็ยังต้องพึ่งพา Cascade ผู้ป่วยเบาหวาน ketoacidosis รายล่าสุดได้รับการรักษาให้มีชีวิตอยู่ที่ Cascade เนื่องจากเฮลิคอปเตอร์ Life Flight จาก Boise ไม่สามารถนำทางผ่านหมอกหนาได้ ผู้ป่วยอีกรายซึ่งมีอาการหัวใจวาย ถูกปฏิเสธไม่ให้ย้ายไปที่ Saint Luke’s ในบอยซี เนื่องจาก Cascade ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของระบบของโรงพยาบาล แต่แพทย์ก็รักษาเธอที่ Cascade ได้สำเร็จ
ในช่วงที่โควิดระบาด ดร.เคที คามาราตา แพทย์ผู้ดูแลเวนริช นอนค้างคืนกับผู้ป่วยวิกฤต โดยโทรหาระบบโรงพยาบาลในรัฐรอบๆ ทั้งเจ็ดปฏิเสธการโอน ในที่สุด เจ้าหน้าที่ของ Cascade ได้สร้างห้องความดันลบของตนเอง เพื่อให้สามารถเก็บผู้ป่วยที่ติดเชื้อสูงไว้ในบ้านได้โดยไม่แพร่เชื้อให้ผู้อื่น
การให้การดูแลผู้ป่วยใน “ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางศีลธรรม” Dan Rosbrugh วัย 75 ปี ซึ่งเข้ารับการรักษาที่ Cascade ในเดือนตุลาคมด้วยอาการปวดตับอ่อนอักเสบที่เขาเรียกว่า “แย่กว่าขาหักในเวียดนาม” เขาอยู่เป็นเวลาห้าวัน เมื่อเขากินได้อีกครั้ง ดร. รอน เอลส์เวิร์ธ แพทย์ประจำตัวของเขา ขับรถไปที่ D9 Grocery เพื่อซื้อพุดดิ้งให้เขา
โรงพยาบาลบางแห่งได้ตัดสินใจรับข้อเสนอของรัฐบาลแล้ว St. Margaret’s Health ในรัฐอิลลินอยส์บอกกับสมาชิกในชุมชนว่าจะเปลี่ยนโรงพยาบาลหนึ่งในสองแห่งซึ่งอยู่ห่างกันไม่ถึง 4 ไมล์ ให้เป็นโรงพยาบาลฉุกเฉินในชนบท แต่อีกแห่งให้บริการเต็มรูปแบบ โรงพยาบาลสเตอร์กิสในรัฐมิชิแกนประสบปัญหาในการดำเนินการโดยใช้เงินกู้ เมื่อทราบชื่อใหม่และบอกว่าจะเปลี่ยน
คนอื่นวางแผนที่จะละทิ้งมัน หัวหน้าผู้บริหารที่ Ouachita County Medical Center ในแคมเดน รัฐอาร์คันซอ; โรงพยาบาล Southern Inyo ใน Lone Pine, California; และโรงพยาบาลโคแมนชี่ เคาน์ตี้ ในเมืองโคลด์วอเตอร์ รัฐแคนซัส กล่าวว่า การยุติการให้บริการผู้ป่วยในจะไม่สามารถทำได้สำหรับประชากรสูงอายุ
Tim Reeves หัวหน้าผู้บริหารของ Bucktail Medical Center ขนาด 16 เตียงใน Renovo รัฐ Pennsylvania ปฏิเสธที่จะเปลี่ยนใจเพราะในกรณีที่เกิดโรคระบาดอีกครั้ง จะไม่มีที่ใดที่จะย้ายผู้ป่วยของฉันไปได้อีกแล้ว
ในปี 2564 อัตรากำไรทางการเงินของ Bucktail สำหรับการบริการผู้ป่วยติดลบ 43%
“ฉันจะสูญเสียรายได้บางส่วนหรือไม่? อาจเป็นไปได้” เขากล่าว “แต่การให้บริการที่จำเป็นมีความสำคัญกว่าหรือไม่? นั่นคือตำแหน่งที่เรากำลังดำเนินการ”
ใน Cascade การตัดสินใจดูเหมือนจะไม่ง่ายนัก บางทีโรงพยาบาลที่ไม่มีบริการผู้ป่วยในก็อาจดีกว่าไม่มีโรงพยาบาลเลย
หลังจากที่สามีของ Wenrich เสียชีวิตอย่างกระทันหัน เธอก็ข้อเท้าหักและจากนั้นก็ลงมาด้วยโรคปอดบวม เวนริชเป็นคนตาบอดตามกฎหมาย และไม่มีบ้านพักคนชราหรือคนช่วยเหลือในเคาน์ตี เจ้าหน้าที่ของ Cascade เดินทางมาที่บ้านรถพ่วงขนาดเล็กของเธอเพื่อพาเธอเดินทาง 42 ไมล์ ผ่านหมอกในหุบเขา ข้ามสะพาน Rainbow Bridge และเข้าไปในเครื่องสแกน CT ในโรงจอดรถของรถพยาบาลเพื่อตรวจหาของเหลวในปอดของเธอ
เธออยู่ที่นั่นเป็นเวลาเกือบหนึ่งสัปดาห์